Conversaciones: ¿Qué diagnosticamos a través de los ojos?

10/09/2018

Continuamos con la serie de conversaciones breves entre un doctor de medicina interna y un oftalmólogo. Un diálogo en el que pretendemos evidenciar las relaciones de causa-efecto que muchas veces existen entre enfermedades o infecciones comunes de tipo general en el organismo con las oculares.

Dr. Rey (Medicina Interna. MI)

Dr. Borja Salvador (Oftalmología. OFT)

OFT: Podemos seguir recordando y profundizando en las capas del ojo. Te enviamos casos de inflamación de esclera, la pared externa del ojo. Si no recuerdo mal, dos tercios de los pacientes afectos no tienen otros síntomas, ¿no es así?

MI: Sí. Pero hay que estar alerta y preguntar al paciente por otros problemas. Recuerdo una paciente que enviasteis tras un brote de epiescleritis, que añadió diarrea y dolor, le diagnosticamos una colitis ulcerosa. Un tercio de los pacientes con epiescleritis presentan otros problemas.

OFT: En la córnea podemos ver la expresión de la enfermedad por depósito de hierro: hemocromatosis. Estos aparecen en el borde externo... ¿qué otros problemas acarreaba esta enfermedad?

MI: Pues cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, diabetes y trastornos del calcio, a veces piel oscura, y otros. Pero vosotros podéis detectarla durante vuestra revisión.

OFT: También la dermatitis atópica, y algunas enfermedades reumáticas, y depósitos anormales, todo ello lo vemos en la córnea.

MI: Y enfermedades hormonales. Vosotros dais la voz de alarma a veces en el hipoparatiroidismo de la insuficiencia de riñón, por ejemplo, en los errores genéticos del metabolismo con depósito de sustancias anormales por todo el cuerpo, y en la córnea. También las infecciones, como por ejemplo el herpes, la más común. O más raras como tuberculosis y sífilis, etc. Y profundizando más en la anatomía llegamos al iris: ¿tú has visto el anillo de Kayser-Fleischer?  El acúmulo de cobre debido a un error del metabolismo, la enfermedad de Wilson.

OFT: No, yo no. Pero seguro que tú has visto algún caso.

MI: Uno solo, hace años. Diagnosticamos de esta enfermedad a una niña de 15 años con cirrosis, sin causa evidente. Yo no vi el anillo en el iris; esto os lo pedí yo porque con solo una mirada al iris, el diagnóstico fue claro. Yo le hice la biopsia de hígado posteriormente.

OFT: Cuando tienen afectación del hígado, el anillo aparece en el 50%. Pero si comienzan los síntomas nerviosos, ¡el anillo aparece casi en el 100%!  En el iris también vemos los nódulos de la sarcoidosis, nódulos de Koeppe y Busacca.

MI: Una enfermedad de la Medicina Interna. Lo puede afectar “todo” en el cuerpo, y característicamente puede dar señales en los ojos.

OFT: Puede afectar todo en el ojo: las glándulas lagrimales, la esclera, el iris, también la piel de los párpados, y más internamente puede inflamar la úvea.

MI: Ahora nos tocaría el cristalino. ¿Qué podéis ver en el cristalino que os haga sospechar alguna enfermedad general?

OFT: Lo más típico, las cataratas. Conocemos factores de riesgo para el desarrollo de la catarata con los años: la exposición solar sin protección, el tabaquismo, la diabetes, los fármacos: corticoides por ejemplo. También los inhalados por pacientes asmáticos y afectos de tabaquismo.

MI: A mí me enviáis algunos casos de trastorno de la acomodación. El cristalino es una lente que cambia su grosor cuando queremos ver de cerca, gracias a que es elástica. Es la acomodación. Esta facultad se pierde con la edad. Es la presbicia, que no es una enfermedad. Pero hay casos en los que falla por enfermedad: son enfermos neurológicos: trastornos del sistema nervioso involuntario o disautonomías, la enfermedad de Parkinson que es más conocida, y es característico como efecto secundario de medicaciones.

OFT: ¿Te acuerdas del caso de la madre de aquel amigo tuyo, que estaba deprimida?

MI: ¡Un caso de libro! Estaba tan deprimida, que no salía de casa hacía meses. Todo había sido progresivo y lento. El diagnóstico era claramente depresión.

OFT: En la revisión de oftalmología observamos un edema del nervio óptico. No se quejaba de la vista, pero la familia estaba tan preocupada que quisieron revisarle la vista también. Con este hallazgo, pediste un scanner cerebral que mostró un tumor benigno, un meningioma en la zona frontal del cerebro.

MI: Crecen tan lentamente que se había manifestado con cambios en el carácter… era como una lobotomía, ¡le afectaba la personalidad!

OFT: ¿Cómo acabó el caso?

MI: Está perfectamente.  Es uno de los casos más exagerados que he visto. Y me trae a la memoria el caso de aquel paciente de Angola que acudía para revisar su glaucoma.

OFT: Lo recuerdo, presentaba atrofia de ambos nervios ópticos, como cualquier glaucoma evolucionado. O esto le decían en su país durante años: atrofia de papila bilateral por glaucoma.

MI: Cuando me explicasteis el caso, de entrada no entendía vuestras dudas: ¿Qué más debemos buscar si el glaucoma provoca atrofia del nervio óptico, y el paciente tiene glaucoma desde hace años?

OFT: Cierto, pero la atrofia del nervio de este paciente no tenía excavación central característica del glaucoma. Esto nos hizo dudar del diagnóstico. Claro que tenía glaucoma, pero había algo más. La RM cerebral mostró el meningioma más grande que yo he visto.  Llevaba años creciendo y comprimía a ambos nervios ópticos a la vez por su enorme tamaño. Por esto existía la atrofia de papila.