Paràlisis oculomotores en la infància

28/05/2020

A través de complicats circuits neuronals, els nervis oculomotors (parells cranials III, IV i VI) coordinen l'acció dels músculs extraoculars, que són els encarregats desplaçar el globus ocular cap a l'objecte d'interès perquè les imatges percebudes per cada ull es fusionin en una sola al cervell visual. El terme paràlisi oculomotora fa referència a la disminució de força d'un múscul, el que es tradueix en una reducció del moviment de rotació de l'ull en la direcció corresponent al múscul paralitzat.

Símptomes

• Estrabisme: la desviació serà vertical, horitzontal, torsional o mixta, depenent del múscul afectat. Si l'afectat és el VI parell cranial, que innerva al Recte Lateral, el pacient tindrà l'ull desviat cap a dins amb limitació en la rotació externa. En el cas de l'IV parell cranial que innerva a l'Oblic Superior, l'ull estarà desviat cap amunt. El III nervi "controla" al Recte Mitjà, Recte Superior, Recte Inferior, Oblic Inferior, Elevador de la parpella superior i Esfínter de l'iris i Múscul ciliar, de manera que si la seva afectació és total, l'ull estarà desviat cap a fora i cap avall, la parpella estarà caigut (ptosi) i el pacient tindrà la pupil dilatada i no podrà enfocar. Si l'afectació és incompleta, la clínica dependrà dels músculs afectats.
• Diplopia (visió doble)/ambliopia (ull gandul): la freqüència de diplopia en nens de menys de 8 anys és baixa ja que el seu sistema visual està en desenvolupament, de manera que el cervell tendeix a suprimir la imatge de l'ull desviat donant lloc a ull gandul.
• Torticolis: és la posició anòmala del cap que adopta el pacient per compensar la visió doble.

El terme paràlisi oculomotora fa referència a la disminució de força d'un múscul, el que es tradueix en una reducció de el moviment de rotació de l'ull

Causes

L'etiologia de les paràlisis és variada, podent manifestar-se a qualsevol edat. Hi ha paràlisi congènites que poden ser secundàries a anomalies neurològiques, anatòmiques, traumatismes al canal de el part o asfíxia neonatal. Entre les causes adquirides, hi ha formes benignes, generalment amb resolució espontània, que esdevenen després de processos infecciosos, inflamatoris, vacunes ..., i altres secundàries a tumors, traumatismes o hipertensió intracranial.

Tractament

Abans de decidir el tractament, és fonamental valorar el compromís sistèmic del pacient. Un cop identificada la causa, si la paràlisi està en fase aguda (6 primers mesos), el tractament és conservador i inclou observació, ocluir un ull, i/o injecció de toxina botulínica. Transcorreguts més de 6 mesos (fase crònica), si hi ha hagut una recuperació parcial i la desviació residual és petita, s'incorporaran prismes a les ulleres, mentre que si magnitud és més gran està indicat el tractament quirúrgic.

No hi ha una única tècnica quirúrgica que resolgui tots els casos, sinó que el procediment dependrà del múscul afectat. L'objectiu serà aconseguir el màxim paral·lelisme dels ulls en posició primària de la mirada (mirant de dret cap endavant), per eliminar la diplopia, evitar l'ambliopia, corregir el torticoli i obtenir el màxim camp visual binocular. La cirurgia no restaura la funció del nervi paralitzat, i de vegades, pot ser necessària més d'una intervenció.

Dra. Idoai Rodríguez Maiztegui