Nistagme

El nistagme o nistaxi és una oscil·lació rítmica i involuntària d'un ull o de tots dos que es pot presentar a qualsevol edat. El moviment rítmic té dues fases, una d'anada i una de tornada. S'anomena nistagme pendular quan les dues fases són simètriques en velocitat, i nistagme en ressort quan són asimètriques, de manera que el nistagme cap a un costat és més ràpid que cap al cantó oposat.

Les característiques que defineixen un nistagme són direcció, amplitud, freqüència i intensitat.

• Direcció: horitzontal, vertical, de torsió i mixt
• Amplitud: és el recorregut que fan tots dos ulls en cada fase
• Freqüència: expressa el nombre d'oscil·lacions per minut
• Intensitat: és el producte de l'amplada per la freqüència

El nistagme més freqüent és l'horitzontal.

Parlem de nistagme conjugat quan ambdós ulls es mouen simultàniament en la mateixa direcció, amplitud i freqüència en les diferents posicions de la mirada. És disjuntiu o dissociat quan no es compleixen les característiques anteriors.

Alguns pacients presenten una zona neutra o de bloqueig. Es tracta d'una posició de la mirada en què el nistagme minva o desapareix i que provoca torticoli per tal de desplaçar els ulls a la posició de bloqueig.

Hi ha nombroses classificacions.

Segons l'edat d'inici:

• Nistagme infantil: apareix abans dels 6 mesos de vida
• Nistagme adquirit: després dels 6 mesos de vida

Segons la causa:

• Nistagmes fisiològics: es consideren normals. S'anomenen:

1. Optocinètic: es produeix quan se segueixen els objectes en moviment
2. De la mirada extrema
3. Vestibular induït: estimulant el laberint (orella interna) en girar el cap o per irrigació del conducte auditiu extern
    

• Nistagmes patològics: són deguts a lesions oculars i/o neurològiques.

1. Síndrome de nistagme infantil
2. Síndrome de nistagme per mal desenvolupament de la fusió
3. Síndrome de bloqueig del nistagme
4. Síndrome de spasmus nutans: es manifesta amb capcinejos, nistagmes i torticolis i es resol espontàniament al cap d'1 o 2 anys en la major part de casos
5. Nistagme vestibular central: per dany al tronc de l'encèfal cerebral i cerebel
6. Nistagme vestibular perifèric: per lesió al nervi vestibular o laberint
7. Nistagme associat a patologia neurològica
    

• Nistagmes idiopàtics o de causa desconeguda: en infants amb agudesa visual relativament bona sense causa demostrable.

La visió deficient, fotofòbia, ambliopia (ull gandul), estrabisme i torticoli orienten a síndrome de nistagme infantil associat a patologia ocular.

La presència d'oscil·lòpsia (sensació que l'entorn es mou), nàusees, vòmits, pèrdua d'equilibri, atàxia i paràlisi de nervis oculomotors orienten a nistagme associat a patologia neurològica.

Són multifactorials. En infants són moltes i variades i, a més a més, són complicades d'avaluar i diagnosticar. En general, podem destriar dos grans grups:

Nistagmes d'origen ocular

• Cataractes congènites
• Malalties de la retina i del nervi òptic
• Distròfies retinals
• Albinisme
• Anirídia
• Altres

Nistagmes d'origen neurològic

• Hidrocefàlia
• Malalties desmielinitzants, encefalitis, meningitis
• Tumors del sistema nerviós central i cerebel
• Tumors del nervi òptic, quiasma, hipòfisi
• Hemorràgies i infarts cerebrals
• Leucomalàcia periventricular

En determinats nistagmes concorren causes oculars i neurològiques que convé diferenciar per establir el diagnòstic correcte.

Els objectius del tractament són millorar l'agudesa visual, disminuir l'amplitud i freqüència del nistagme i corregir o millorar el torticoli.

Tractament mèdic

• Fàrmacs: no obtenen bons resultats
• Òptic: ulleres i lents de contacte
• Prismes: es fan servir en nistagmes horitzontals amb torticoli per millorar la cooperació d'ambdós ulls en posició primària de mirada (mirant dret cap endavant)
• Toxina botulínica: en nistagme adquirit. S'injecta en els músculs horitzontals de tots dos ulls perquè es relaxin. Té l'inconvenient que el benefici és temporal i pot provocar visió doble i caiguda de parpelles.
• Tractament de l'ambliopia: mitjançant la penalització òptica o farmacològica en l'ull de més bona visió

Tractament quirúrgic

Abans de plantejar-lo, cal tenir en compte si hi ha hagut millora del nistagme en el temps d'evolució. La indicació, el plantejament i els músculs que s'han d'intervenir variaran en funció del tipus de nistagme i de torticoli induït. La cirurgia pretén desplaçar els ulls d'una zona perifèrica de bloqueig a la posició central de la mirada per evitar el torticoli. El nistagme és un quadre clínic complex que obliga a personalitzar cada cas.

Si el torticoli és horitzontal

Hi ha tècniques diferents que es basen sobre el mateix principi:

• Tècnica d'Anderson: s'afebleixen en tots dos ulls els músculs que es contreuen en la posició de bloqueig. És útil si el torticoli horitzontal és de 20 graus. Si, per exemple, el pacient presenta un torticoli amb cara girada a l'esquerra perquè la posició de bloqueig (zona neutra, on el nistagme minva o desapareix) està en dextroversió (mirada a la dreta) s'hauran d'afeblir els músculs recte lateral de l'ull dret i recte medial de l'ull esquerre.
• Tècnica de Kestenbaum: indicada si el torticoli horitzontal és de 25 a 40 graus. Afegeix a l'afebliment dels músculs que es contreuen en tots dos ulls en posició de bloqueig, el reforçament dels músculs antagonistes. En cas de torticoli horitzontal amb cara girada a l'esquerra, serien els músculs recte medial de l'ull dret i recte lateral de l'ull esquerre (que són els músculs contraris que reforcem).
• Tècnica de Parks: fa servir la regla de dosificació personal, d'afebliment i reforçament en tots dos ulls seguint els principis aplicats a la tècnica de Kestenbaum i segons els graus de torticoli.

En torticolis verticals

En torticolis amb mentó en descens i bloqueig en elevació, s'afebleixen els músculs rectes superiors. En torticolis amb mentó elevat i bloqueig en depressió, s'afebleixen els músculs inferiors. Si el torticoli és de més de 25 graus, pot caldre la resecció dels músculs antagonistes. S'ha de descartar que el torticoli no estigui induït per síndromes amb patró alfabètic "V" o "A", que requeriran una altra tècnica específica.

En torticolis de torsió

Són de mal pronòstic, per la qual cosa la indicació quirúrgica s'acostuma a reservar als casos excepcionals, atès el risc de complicacions no desitjades. 

En nistagmes amb torticoli i estrabisme

S'ha d'optar per corregir tots dos quadres alhora. S'opera l'ull fixador per reduir el torticoli, i l'ull no dominant per corregir l'estrabisme.